每經(jing)記者｜林姿(zi)辰    每經(jing)編輯｜董興生(sheng)    

近日(ri)，第九屆醫(yi)藥(yao)(yao)(yao)創(chuang)(chuang)新與(yu)投資大會在廣州(zhou)舉行。在如春(chun)的氣溫下(xia)(xia)，中國(guo)醫(yi)藥(yao)(yao)(yao)創(chuang)(chuang)新促進(jin)會執行會長(chang)(chang)宋(song)瑞霖回(hui)想(xiang)起(qi)，2016年第一屆大會召開時，正趕上中國(guo)藥(yao)(yao)(yao)品(pin)監(jian)管在時任國(guo)家食(shi)品(pin)藥(yao)(yao)(yao)品(pin)監(jian)督管理總局(ju)局(ju)長(chang)(chang)畢井(jing)泉的帶領下(xia)(xia)進(jin)行了(le)翻天覆地的改革，并由此帶來了(le)中國(guo)醫(yi)藥(yao)(yao)(yao)創(chuang)(chuang)新的“春(chun)天”。

經歷了(le)(le)持續數年的(de)(de)(de)資(zi)本寒(han)冬，中國創新藥行業(ye)(ye)似乎走到了(le)(le)最(zui)難(nan)的(de)(de)(de)時(shi)候，藥企融資(zi)難(nan)、醫(yi)院盈利難(nan)、醫(yi)保壓力大(da)、商(shang)保定價難(nan)這(zhe)4股(gu)繩相互交織，束縛著產業(ye)(ye)創新升級(ji)的(de)(de)(de)活力。解開死(si)結的(de)(de)(de)希望，被寄托在目(mu)前(qian)力量(liang)最(zui)薄弱的(de)(de)(de)商(shang)業(ye)(ye)保險（簡稱“商(shang)保”）上(shang)。

對此(ci)，中(zhong)(zhong)國(guo)藥促會(hui)醫藥政策專業(ye)委(wei)員(yuan)(yuan)會(hui)副主任(ren)委(wei)員(yuan)(yuan)、國(guo)家罕(han)見(jian)病診療與保(bao)障專家委(wei)員(yuan)(yuan)會(hui)委(wei)員(yuan)(yuan)劉軍(jun)帥發(fa)出“靈(ling)魂三問”：如果只(zhi)有商保(bao)，能(neng)(neng)不(bu)能(neng)(neng)支(zhi)撐起中(zhong)(zhong)國(guo)醫藥創(chuang)新？什么樣的商保(bao)能(neng)(neng)支(zhi)撐起這樣的創(chuang)新？該如何建設這樣的商保(bao)？

業內漫談商(shang)保助推(tui)醫(yi)藥(yao)創新 圖片來(lai)源：主辦方(fang)供(gong)圖

先進的抗體藥物進入國內，價格只有國外的十幾分之一

在投資者還對“924”行情(qing)津(jin)津(jin)樂道時，醴(li)澤資本創始管理合伙(huo)人張勇(yong)卻無奈地說：“即便是(shi)(shi)這(zhe)輪行情(qing)后，我們也(ye)沒看到(dao)創新藥企像其(qi)他行業(ye)一(yi)樣有很(hen)好(hao)的反應，最大的挑戰是(shi)(shi)目前的支付環境(jing)不夠友(you)好(hao)。”

入(ru)行20多年(nian)(nian)，張勇(yong)親眼見證了國內(nei)(nei)創新藥商業環(huan)境的(de)巨變。他記得，2000年(nian)(nian)自己在上(shang)海羅氏(shi)制藥公司工作時(shi)，利妥昔單抗(kang)(kang)注射(she)液剛在國內(nei)(nei)獲批，藥物定價(jia)與(yu)美(mei)國基本一致，當時(shi)還沒(mei)有(you)醫保支付(fu)。如今，即(ji)便是更先進的(de)抗(kang)(kang)體(ti)藥物進入(ru)國內(nei)(nei)，價(jia)格也只有(you)美(mei)國同(tong)類產品的(de)十幾(ji)分之一。例如，2018年(nian)(nian)，中國首個上(shang)市PD-1藥物歐(ou)狄沃（Opdivo，簡稱“O藥”）公開(kai)100mg/10ml規格定價(jia)為9260元(yuan)，比美(mei)國定價(jia)（2500美(mei)元(yuan)左右，約17000元(yuan)）便宜(yi)了45%。

懸殊的價格與中美(mei)兩國(guo)(guo)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)制度直接相關。目前，中國(guo)(guo)形成以(yi)基本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)為主(zhu)體，醫(yi)療(liao)(liao)救助為托底，補充醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)、商業健(jian)康保(bao)險(xian)(xian)、慈善捐贈(zeng)、醫(yi)療(liao)(liao)互助等共同(tong)發(fa)展的多層次醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障制度框(kuang)架(jia)。2023年，全國(guo)(guo)衛生總費用超過9萬(wan)億元，占GDP比(bi)重(zhong)約7%；美(mei)國(guo)(guo)奉行(xing)以(yi)商業保(bao)險(xian)(xian)為主(zhu)的混合型醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)制度，醫(yi)療(liao)(liao)支出占GDP的比(bi)重(zhong)超過18%。

盡管醫療支出(chu)預算赤字給政(zheng)府(fu)帶來不少壓力，但美國醫療行業(ye)高(gao)達17.3%的GDP貢獻，也(ye)讓(rang)其他國家難(nan)以望(wang)其項背。實際上(shang)，歷史經驗(yan)證明，創新藥定價直接影響產(chan)業(ye)發展。

公開資料顯(xian)示，上(shang)世紀(ji)80到90年(nian)代，全球80%的新藥研發發生(sheng)在歐洲，但(dan)隨著(zhu)英、法、德等國家藥品支出持續(xu)攀(pan)高，多個(ge)(ge)國家開始實施一(yi)系列強硬(ying)政策來(lai)控制(zhi)藥品價(jia)格，最終削(xue)弱了歐洲在全球生(sheng)物制(zhi)藥界的統治地位。因此(ci)，即便是諾華這家位于(yu)瑞士的跨國藥企，2023年(nian)也(ye)只有2款藥物在歐洲首次獲(huo)批(pi)，而其在美(mei)國獲(huo)批(pi)的新藥數(shu)量(liang)達到13個(ge)(ge)。

“商業(ye)(ye)健康保(bao)險已(yi)經不是(shi)我們(men)要不要做的問題，而是(shi)我們(men)不得(de)不做的問題。”宋瑞霖舉(ju)例說，近年來，日本創新(xin)藥產業(ye)(ye)采取(qu)了很多控費措施，“一不小心被(bei)中(zhong)國超過了”，目前中(zhong)美兩國在國際臨床(chuang)試驗中(zhong)的總占比已(yi)經超過51%，中(zhong)國不能(neng)再走日本和歐洲的老路(lu)，而是(shi)要打造多元的支付(fu)體系，讓醫保(bao)不僅(jin)限于社(she)會基(ji)本醫療保(bao)險，還要讓一部分人能(neng)夠通過商業(ye)(ye)保(bao)險加入醫療保(bao)障體系中(zhong)。

商業醫保可以支撐起醫藥創新，對創新腫瘤藥支付比例升至9%

9月11日，《國務院關于(yu)加強(qiang)監(jian)管防范(fan)風險(xian)(xian)(xian)推動保(bao)險(xian)(xian)(xian)業高質量發展的若干意見(jian)》（簡稱：新保(bao)險(xian)(xian)(xian)“國十條”）正式對(dui)外發布。其中專(zhuan)門提(ti)到商(shang)業健康(kang)險(xian)(xian)(xian)問題(ti)，特別提(ti)到要擴大健康(kang)保(bao)險(xian)(xian)(xian)覆蓋面，豐富商(shang)業醫療(liao)保(bao)險(xian)(xian)(xian)產品形式。

鎂(mei)信健康首席創新(xin)官馮(feng)昊、上(shang)海市衛生和健康發展(zhan)研究中心主任金春(chun)林一致(zhi)認為，從(cong)理(li)論上(shang)看，中國的人口基數大(da)，商業保險足(zu)以支撐醫藥(yao)創新(xin)發展(zhan)。波士頓咨(zi)詢公司董事(shi)總經(jing)理(li)兼(jian)全球合伙人韓世明(ming)提供的數據(ju)也證實了情況正在變化。

2019年(nian)至2023年(nian)，國(guo)內商業(ye)健康險(xian)(xian)對(dui)創新藥支付的總規模從34億元(yuan)增長到70億元(yuan)，對(dui)創新腫瘤藥的支付比例(li)從6%增長到9%，各種(zhong)創新藥支付的保險(xian)(xian)來源也更加多元(yuan)化。2023年(nian)，“惠民(min)保”在(zai)創新藥商保支出中占比約(yue)20%，商業(ye)醫(yi)療險(xian)(xian)支出約(yue)30%，一次(ci)性給付型保險(xian)(xian)最后花在(zai)藥品上的費用占比約(yue)為50%。

分產品看，在商保支(zhi)付較多的血液、腫(zhong)瘤及罕見病(bing)領(ling)域，部分藥品的支(zhi)付占比已經達(da)到(dao)25%至30%左右；有18款(kuan)藥品的院外支(zhi)付金額超(chao)過1000萬元，12款(kuan)產品的商保賠付額在其總營業額中(zhong)占比超(chao)過10%。

2015年(nian)(nian)發(fa)端于深圳、2020年(nian)(nian)在全國(guo)多(duo)城亮(liang)相的(de)(de)惠(hui)(hui)(hui)民保是順應(ying)時(shi)勢的(de)(de)明星產(chan)品。作為一種城市定制型商業醫療保險，惠(hui)(hui)(hui)民保突(tu)破性地放開既(ji)往(wang)癥患者(zhe)和(he)老齡群體投保，參保人數在2022年(nian)(nian)時(shi)達到約(yue)1.2億人，保費(fei)規模已(yi)經達到百億級別(bie)。值(zhi)得一提的(de)(de)是，大部(bu)(bu)分惠(hui)(hui)(hui)民保會設置高值(zhi)自費(fei)藥品的(de)(de)保障責任，部(bu)(bu)分惠(hui)(hui)(hui)民保還通(tong)過大灣區或(huo)海南博鰲等地區政策，將海外獲(huo)批但國(guo)內尚未獲(huo)批的(de)(de)產(chan)品納入報銷目錄。

但即便覆蓋藥(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)品(pin)種變(bian)多、受惠(hui)人(ren)群(qun)范圍變(bian)廣(guang)、藥(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)支(zhi)付(fu)貢獻變(bian)大，過去幾(ji)年商業(ye)健康險對于千億元創新(xin)藥(yao)(yao)(yao)(yao)規(gui)(gui)模的支(zhi)付(fu)比例仍然有限(xian)。根據韓世明提供的數據，2023年，惠(hui)民保對創新(xin)藥(yao)(yao)(yao)(yao)理賠(pei)的金額估算(suan)為15億元，但整個創新(xin)藥(yao)(yao)(yao)(yao)市場規(gui)(gui)模為1400億元；全部商業(ye)健康險對創新(xin)藥(yao)(yao)(yao)(yao)的賠(pei)付(fu)滲(shen)透(tou)率僅為5%。

另外，2018年至2022年，國內商(shang)業(ye)健康險保(bao)(bao)費規模維(wei)持(chi)兩位數的(de)增(zeng)長趨勢，2023年以(yi)來增(zeng)長逐漸放(fang)緩。韓世明(ming)注意到，以(yi)重疾險為代(dai)表的(de)一(yi)次(ci)性給(gei)付型(xing)(xing)保(bao)(bao)險產(chan)品(pin)增(zeng)速放(fang)緩，報銷(xiao)型(xing)(xing)保(bao)(bao)險的(de)占(zhan)比逐漸增(zeng)加，商(shang)業(ye)健康險的(de)保(bao)(bao)費在以(yi)10%左(zuo)右速度增(zeng)長的(de)同時，其賠付規模以(yi)約30%的(de)速度增(zeng)長，給(gei)保(bao)(bao)險公(gong)司帶去了(le)很大經營壓(ya)力。

只靠惠民保還不夠，要平行發展高端商業健康險

如果大力(li)拓(tuo)展商(shang)業(ye)健康保險，老(lao)百姓的醫(yi)療需求將得到(dao)滿足，醫(yi)保壓力(li)得到(dao)一定(ding)減輕，有利于醫(yi)療機構和創新藥(yao)企業(ye)的發展，可以實(shi)現四方共贏。對此，金春林形象地比喻為(wei)“搓(cuo)麻將有可能四個人(ren)都贏”。

但問題(ti)是，怎樣的(de)商保能實現(xian)皆大歡(huan)喜(xi)？如何(he)建(jian)設這樣的(de)商保？

國家(jia)金融監(jian)督管(guan)理總局等各方發布的(de)數據顯示(shi)，2023年(nian)，我國商(shang)業(ye)健康(kang)險保費(fei)收(shou)入首次突破9000億元(yuan)，達到9035億元(yuan)，但距離《關于促進社會服(fu)務(wu)領域商(shang)業(ye)保險發展的(de)意見》中提出以2025年(nian)為限，商(shang)業(ye)健康(kang)險市(shi)場規(gui)模“力爭超過2萬(wan)億”的(de)規(gui)劃目標(biao)，還相距甚遠。

據馮昊觀(guan)察，目前(qian)，超過一半(ban)的(de)(de)商(shang)(shang)保(bao)(bao)都是(shi)企業(ye)(ye)為員工購買的(de)(de)團險(xian)(xian)(xian)，這些保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)的(de)(de)保(bao)(bao)障范圍一般是(shi)國家醫保(bao)(bao)報(bao)銷后的(de)(de)“尾巴”，這種產品定位下，創新(xin)藥自(zi)然無緣加入。另外，由(you)于整個行業(ye)(ye)缺乏了解(jie)醫療(liao)的(de)(de)專業(ye)(ye)人士，保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)公司對商(shang)(shang)業(ye)(ye)健(jian)康(kang)險(xian)(xian)(xian)的(de)(de)重視不足，導致目前(qian)國內商(shang)(shang)業(ye)(ye)健(jian)康(kang)險(xian)(xian)(xian)在全部保(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)中的(de)(de)保(bao)(bao)費規模占比僅約15%，保(bao)(bao)單量不及10%。

暢想未來，金春林認為，理想狀態(tai)的(de)商(shang)業健康(kang)保(bao)險包(bao)括兩(liang)個層(ceng)次(ci)，一是大多數老百姓都能得(de)到(dao)的(de)惠民保(bao)模式(shi)，二(er)是高(gao)端商(shang)業保(bao)險。未來，這(zhe)兩(liang)種模式(shi)都要抓，后者具有巨大發(fa)展空間。在定位上，商(shang)業保(bao)險可以跳(tiao)出基本(ben)醫療(liao)保(bao)險“保(bao)醫療(liao)”的(de)定位，促進醫療(liao)機構和(he)企業聯合推(tui)動“防(fang)未病”、精準治療(liao)等先(xian)進理念(nian)，提高(gao)治療(liao)效果(guo)。

宋瑞霖同(tong)樣(yang)不認為(wei)現在的商業醫(yi)療保(bao)險可以建立在惠(hui)民(min)保(bao)的基礎上。他(ta)(ta)認為(wei)，惠(hui)民(min)保(bao)是(shi)面(mian)向全(quan)體老(lao)百(bai)姓(xing)的，讓低收入(ru)(ru)老(lao)百(bai)姓(xing)加(jia)入(ru)(ru)，只是(shi)國家發展(zhan)商保(bao)的第一步(bu)，后續還(huan)要讓高(gao)收入(ru)(ru)群體獲(huo)得(de)更好的醫(yi)療和更創(chuang)新的藥物，因為(wei)他(ta)(ta)們不僅有這個(ge)需(xu)求(qiu)，還(huan)有滿足自身需(xu)求(qiu)的實(shi)力。

值得注意的是，所有(you)人都認可國(guo)家政策的引導作(zuo)用(yong)。韓世(shi)明(ming)指出，商保產(chan)品的特殊性在于存在很大(da)的信息不對稱，已有(you)產(chan)品或過度宣(xuan)傳(chuan)，或宣(xuan)傳(chuan)不到(dao)位(wei)，如果能從上至下地(di)公(gong)布產(chan)品分類或分層目錄(lu)，讓普通消費者(zhe)清晰(xi)地(di)了(le)解到(dao)產(chan)品之間(jian)的差別和(he)賠付(fu)內容，市場才可能被培育起來(lai)。馮昊(hao)則認為，發展商業健康險需要在全國(guo)層面統籌設定相應(ying)的規(gui)則，“必須(xu)旗幟鮮明(ming)地(di)支持創新藥械”。