國(guo)家醫保局(ju)、最高(gao)人(ren)民法(fa)院、最高(gao)人(ren)民檢察(cha)院、公安部、財政部、國(guo)家衛生健康(kang)委(wei)發(fa)布關于開展醫保基金違(wei)法(fa)違(wei)規問題(ti)專(zhuan)項(xiang)整(zheng)治(zhi)工(gong)作(zuo)的(de)通(tong)知。《方案》對此次專(zhuan)項(xiang)整(zheng)治(zhi)工(gong)作(zuo)的(de)指(zhi)導(dao)思想、工(gong)作(zuo)重(zhong)(zhong)點、部門職(zhi)責分工(gong)、工(gong)作(zuo)舉措、工(gong)作(zuo)要求等都(dou)進行(xing)了明確(que)，并重(zhong)(zhong)點強調以下內容。

堅持問(wen)題導向(xiang)，突出整治重(zhong)點(dian)。一是聚焦虛(xu)假診療、虛(xu)假購藥、倒賣醫(yi)保藥品等(deng)欺(qi)(qi)詐(zha)騙(pian)保違法犯(fan)罪(zui)行為，開展嚴厲打擊。二是聚焦醫(yi)保基(ji)金使用金額大、存在(zai)異(yi)常變化的(de)重(zhong)點(dian)藥品耗材，動態監測基(ji)金使用情況，重(zhong)點(dian)查(cha)處欺(qi)(qi)詐(zha)騙(pian)保行為。三(san)是聚焦骨(gu)科、血(xue)透、心(xin)內(nei)、檢(jian)(jian)查(cha)、檢(jian)(jian)驗(yan)、康(kang)復理療等(deng)重(zhong)點(dian)領域，全面(mian)開展自查(cha)自糾。

堅持(chi)寬嚴相(xiang)濟，依(yi)法分類處置。對惡劣欺詐騙(pian)保犯罪(zui)行為(wei)，依(yi)法從(cong)嚴重處。對一般違法違規問題(ti)，以規范為(wei)主要目的(de)，綜(zong)合運用協議處理(li)與行政處理(li)，持(chi)續推進問題(ti)整改(gai)。國家醫(yi)(yi)保局將制定有(you)關領域問題(ti)清單，督促引(yin)導定點醫(yi)(yi)藥機構對照開展自(zi)查自(zi)糾(jiu)。

堅持(chi)守正創新(xin)，強化數(shu)據(ju)(ju)賦能。堅持(chi)傳統監管(guan)(guan)方(fang)式(shi)(shi)和現代化監管(guan)(guan)方(fang)式(shi)(shi)相(xiang)結合。國家(jia)醫(yi)保局將(jiang)持(chi)續發揮已驗證有(you)效的(de)大(da)數(shu)據(ju)(ju)模(mo)型(xing)的(de)作(zuo)用，篩查(cha)分(fen)析苗(miao)頭性(xing)、傾(qing)向性(xing)、趨勢性(xing)問題，實現精準(zhun)打擊。開展(zhan)好醫(yi)保反欺詐(zha)大(da)數(shu)據(ju)(ju)監管(guan)(guan)應(ying)用試點工作(zuo)，探索藥(yao)品追溯碼在(zai)醫(yi)保基金(jin)監管(guan)(guan)中的(de)應(ying)用，加快構(gou)建更(geng)多高(gao)效管(guan)(guan)用的(de)大(da)數(shu)據(ju)(ju)模(mo)型(xing)，推動大(da)數(shu)據(ju)(ju)監管(guan)(guan)取得突(tu)破性(xing)進(jin)展(zhan)。

堅(jian)持部門協(xie)同，發(fa)揮監管合力。在去(qu)年聯合最(zui)高(gao)檢、公(gong)安部、財政部、國家衛(wei)生健康(kang)委開展整(zheng)治基礎上(shang)，邀請最(zui)高(gao)法(fa)加入專項(xiang)整(zheng)治，進一步加強行政執(zhi)法(fa)與刑事(shi)司法(fa)的有機(ji)銜接。持續健全與公(gong)安、財政、衛(wei)健部門的數據共(gong)享、線索互移、聯查聯辦機(ji)制，強化聯合懲戒，推(tui)動(dong)行業治理。

堅持(chi)標本兼治，健全(quan)(quan)長效機制。國(guo)家醫(yi)保局將籌備(bei)建立基金(jin)監管(guan)“方法庫（經驗庫）”，總結(jie)(jie)提煉(lian)問題(ti)類(lei)型(xing)、作(zuo)案手法、檢查路徑、大數據監管(guan)模型(xing)等，持(chi)續提升基金(jin)監管(guan)風險(xian)識別和查處(chu)能力。探索將專項整治工(gong)作(zuo)與信用管(guan)理(li)相結(jie)(jie)合，進一步強化定點(dian)醫(yi)藥(yao)機構(gou)自我(wo)管(guan)理(li)主體責任，促進醫(yi)藥(yao)機構(gou)不斷(duan)完善內部管(guan)理(li)制度(du)，自覺規范醫(yi)藥(yao)服務行為(wei)，合理(li)有效使用醫(yi)保基金(jin)，共同維護(hu)醫(yi)保基金(jin)安全(quan)(quan)。