記者昨天(tian)（4日(ri)）從國(guo)家醫保(bao)(bao)局了解到，10月30日(ri)至(zhi)11月3日(ri)，國(guo)家醫保(bao)(bao)局組織開展(zhan)2025年國(guo)家基本醫保(bao)(bao)藥品目(mu)錄(lu)談判(pan)競價和商(shang)(shang)保(bao)(bao)創新藥目(mu)錄(lu)價格協商(shang)(shang)工作，120家內外資企業現(xian)場參與，其中參與基本醫保(bao)(bao)藥品目(mu)錄(lu)談判(pan)競價的目(mu)錄(lu)外藥品127個，參與商(shang)(shang)保(bao)(bao)創新藥目(mu)錄(lu)價格協商(shang)(shang)的藥品24個。

新(xin)版(ban)(ban)基本醫保藥(yao)品目錄(lu)(lu)(lu)及(ji)首(shou)版(ban)(ban)商保創新(xin)藥(yao)目錄(lu)(lu)(lu)擬于12月第一個周末在廣州線(xian)上線(xian)下同步發(fa)布，明年1月1日起正式(shi)實(shi)施。與往(wang)年不同的是，今年目錄(lu)(lu)(lu)調整中，增設了商保創新(xin)藥(yao)目錄(lu)(lu)(lu)。

國家醫保局首次制定商保創新藥目錄

2025年國家醫保目錄調整新增(zeng)設商保創(chuang)新藥目錄，推動更(geng)多創(chuang)新藥進商保。根(gen)據國家醫保局公布的信息，共有121個高值藥品通過商保創(chuang)新藥目錄形(xing)式審查。

國(guo)家(jia)醫(yi)保局醫(yi)藥(yao)服務(wu)管理司(si)司(si)長黃(huang)心宇：商(shang)(shang)保創(chuang)新藥(yao)目(mu)錄(lu)由(you)國(guo)家(jia)醫(yi)保局組織(zhi)制(zhi)定，我們(men)考慮與醫(yi)保目(mu)錄(lu)同(tong)時(shi)申報(bao)、同(tong)步調整(zheng)(zheng)。企業(ye)可以自主申報(bao)納入醫(yi)保藥(yao)品目(mu)錄(lu)或者商(shang)(shang)保創(chuang)新藥(yao)目(mu)錄(lu)，也可以同(tong)時(shi)申報(bao)兩者。與醫(yi)保目(mu)錄(lu)調整(zheng)(zheng)的不同(tong)點在于，商(shang)(shang)保創(chuang)新藥(yao)目(mu)錄(lu)將充分(fen)尊(zun)重商(shang)(shang)業(ye)保險公(gong)司(si)的市場(chang)主體地(di)位。

商業健康保險保障水平效能

有較大發展空間

商保(bao)(bao)(bao)指的是(shi)商業健康(kang)保(bao)(bao)(bao)險。為什么(me)2025年國家醫(yi)保(bao)(bao)(bao)目錄調整中要增設商保(bao)(bao)(bao)創新藥目錄？一起來(lai)了解。

基本醫保(bao)(bao)和商業健康保(bao)(bao)險都是(shi)我國多層次醫療保(bao)(bao)障體系的重要組(zu)成部分。2024年(nian)基本醫保(bao)(bao)參保(bao)(bao)13.26億人，參保(bao)(bao)率鞏固在95%。當年(nian)基金總(zong)支出(chu)達到2.97萬億元，為廣大人民群眾看病就(jiu)醫提供了(le)堅(jian)實保(bao)(bao)障。不(bu)過基本醫保(bao)(bao)總(zong)體籌資水平不(bu)高，人均(jun)籌資僅1070元，其中約2/3還是(shi)來自各級財政補助，因此必(bi)須牢牢把握(wo)“保(bao)(bao)基本”定位。

而隨著醫(yi)藥(yao)技(ji)術創(chuang)新(xin)發(fa)展(zhan)和(he)醫(yi)療(liao)服務水平(ping)提升，有一些臨床效果顯著、創(chuang)新(xin)程度高的藥(yao)品因超出基本(ben)醫(yi)保(bao)(bao)保(bao)(bao)障(zhang)能(neng)力暫時(shi)無(wu)法(fa)納入保(bao)(bao)障(zhang)范圍。同時(shi)，隨著經濟社會發(fa)展(zhan)，近年(nian)來我國商(shang)(shang)業保(bao)(bao)險(xian)市場(chang)也呈現快速增長趨(qu)勢(shi)。2024年(nian)我國商(shang)(shang)業健康險(xian)原保(bao)(bao)險(xian)保(bao)(bao)費(fei)收(shou)入達到9773億元，同比增長8.2%，資金(jin)規模(mo)已接(jie)近當年(nian)居(ju)民醫(yi)保(bao)(bao)籌資總水平(ping)。但(dan)與(yu)城(cheng)鄉居(ju)民基本(ben)醫(yi)保(bao)(bao)超過95%的資金(jin)使用率相比，商(shang)(shang)業健康保(bao)(bao)險(xian)在保(bao)(bao)障(zhang)水平(ping)和(he)保(bao)(bao)障(zhang)效能(neng)上還有較大的發(fa)展(zhan)空間。

探索商保與基本醫保

錯位發展同步結算

由于(yu)醫保(bao)(bao)(bao)與(yu)商保(bao)(bao)(bao)缺(que)乏協同，兩(liang)者在產品設計(ji)、保(bao)(bao)(bao)障(zhang)范(fan)圍、信息共享等方面缺(que)乏合作，常讓群眾陷入“重復投保(bao)(bao)(bao)”或“保(bao)(bao)(bao)障(zhang)缺(que)口”等困境，患者報銷時遭遇“醫保(bao)(bao)(bao)不保(bao)(bao)(bao)、商保(bao)(bao)(bao)也不保(bao)(bao)(bao)”等麻煩(fan)。

國(guo)家醫保(bao)局表(biao)示，將針對商(shang)業(ye)健康(kang)保(bao)險(xian)發展過(guo)程(cheng)中面(mian)臨的難點(dian)，探索支(zhi)持商(shang)業(ye)健康(kang)保(bao)險(xian)與基本醫保(bao)錯位發展。

一(yi)直以來，購買(mai)商業醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)(bao)險的(de)患(huan)者(zhe)通常需(xu)先墊付(fu)醫(yi)藥(yao)費用，再憑發票、病歷等材(cai)料向保(bao)(bao)(bao)險公(gong)司(si)申請理(li)賠，流(liu)程煩瑣且耗時(shi)(shi)較長。為破解這一(yi)難題，去年，國家醫(yi)保(bao)(bao)(bao)局提出推(tui)進醫(yi)保(bao)(bao)(bao)基金與商業保(bao)(bao)(bao)險同步(bu)結(jie)算。近一(yi)年來，上海、山東、杭州、廈門等省市“商保(bao)(bao)(bao)+醫(yi)保(bao)(bao)(bao)”一(yi)站式(shi)結(jie)算支付(fu)平臺(tai)(tai)相繼落地。在山東，通過省醫(yi)保(bao)(bao)(bao)商保(bao)(bao)(bao)同步(bu)結(jie)算平臺(tai)(tai)，可自動(dong)識別患(huan)者(zhe)的(de)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)和商保(bao)(bao)(bao)信息，患(huan)者(zhe)無需(xu)申請、不用提供材(cai)料，保(bao)(bao)(bao)險公(gong)司(si)就能在規定時(shi)(shi)間內完成賠付(fu)。

目前，山東(dong)全省(sheng)范圍內都已(yi)實現醫(yi)保商保同(tong)(tong)步(bu)結(jie)(jie)算，截至今年8月(yue)已(yi)同(tong)(tong)步(bu)結(jie)(jie)算3600多萬筆，共計21億多元，惠及(ji)560萬參保人。

當前，由于醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保數據賦能的(de)權限(xian)局(ju)限(xian)于省市級(ji)別(bie)，跨省就(jiu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)患者難以實(shi)(shi)現醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保商保同步(bu)結(jie)算。為解決這一難點，日前首個全(quan)國性“醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保+商保”清分(fen)結(jie)算中心在北京上(shang)線(xian)。在北京協(xie)和醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)、復興醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)、積水潭醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)等試點醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)，異地就(jiu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)的(de)患者也(ye)可以實(shi)(shi)現醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保、商保一站式(shi)結(jie)算。

國家(jia)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)局(ju)醫(yi)(yi)藥服務管理司司長黃心宇：以(yi)建立(li)商(shang)(shang)保(bao)(bao)創(chuang)新藥目(mu)錄(lu)為切(qie)入(ru)點，進一步明(ming)確(que)基本(ben)醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險的(de)(de)(de)保(bao)(bao)障邊界，為商(shang)(shang)業健康(kang)保(bao)(bao)險的(de)(de)(de)發展留有充分的(de)(de)(de)空間(jian)，在(zai)確(que)保(bao)(bao)數據安全和保(bao)(bao)護隱私的(de)(de)(de)基礎上，探索(suo)推進醫(yi)(yi)保(bao)(bao)數據去賦能商(shang)(shang)保(bao)(bao)，實現購買相應商(shang)(shang)保(bao)(bao)的(de)(de)(de)患者在(zai)醫(yi)(yi)療機構端(duan)能夠實現同步結算，信息多跑(pao)路(lu)，患者少跑(pao)腿。